3月25日,市人大常委會(huì)召開“聽取和審議市人民政府關(guān)于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況報(bào)告及開展專題詢問工作啟動(dòng)會(huì)”。會(huì)上,市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市藥監(jiān)局、市財(cái)政局、市審計(jì)局、市公安局和市政務(wù)服務(wù)和數(shù)據(jù)管理局分別匯報(bào)了相關(guān)工作情況。
按照市人大常委會(huì)2024年監(jiān)督工作計(jì)劃,市人大常委會(huì)將于7月份聽取和審議市人民政府關(guān)于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況的報(bào)告并開展專題詢問。
記者獲悉,截至2023年底,北京醫(yī)療保障覆蓋2058.8萬人;職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入1589.8億元,支出981.8億元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗杖�115.6億元,支出112.0億元。在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上,為解決大病負(fù)擔(dān),建立了大病醫(yī)療保障機(jī)制和單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,2023年,大病醫(yī)療保障惠及6萬人,基金支付7.9億元。此外,北京750余家定點(diǎn)醫(yī)院開通門診慢特病異地直結(jié)。
大病醫(yī)療保障惠及6萬人,基金支付7.9億元
截至2023年底,北京醫(yī)療保障覆蓋2058.8萬人,其中職工醫(yī)保1504.7萬人,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保403.9萬人,中央公療、超轉(zhuǎn)人員、醫(yī)療照顧、離休人員150.2萬人。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)門診就醫(yī)和住院治療區(qū)分在職職工、退休職工和城鄉(xiāng)居民不同群體,按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)置差異化的分級(jí)報(bào)銷政策。以在職職工醫(yī)保為例,門診二三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例70%,一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%;住院三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷85%,一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%。通過提高基層醫(yī)院報(bào)銷比例的政策杠桿支持分級(jí)診療政策落地。
在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上,為解決大病負(fù)擔(dān),滿足用人單位需求,北京市建立了大病醫(yī)療保障機(jī)制和單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。對(duì)參保人員符合條件的高額醫(yī)療費(fèi)用給予“二次報(bào)銷”,加大對(duì)困難群體政策傾斜力度。2023年,大病醫(yī)療保障惠及6萬人,基金支付7.9億元。
同時(shí),北京實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助戶籍人員全覆蓋,醫(yī)保范圍內(nèi)門診住院費(fèi)用全部納入救助范圍,對(duì)參加職工和居民基本醫(yī)保的特困、低保、低收入等社會(huì)救助對(duì)象及因病致貧家庭給予同等救助。2023年北京市醫(yī)療救助10萬人,為社會(huì)救助對(duì)象減輕負(fù)擔(dān)4.3億元。
在全國率先實(shí)現(xiàn)全人群、全定點(diǎn)、全業(yè)務(wù)醫(yī)保碼就醫(yī)結(jié)算
在醫(yī)�；鹬Ц逗褪褂梅矫�,截至2023年底,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入1589.8億元,支出981.8億元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗杖�115.6億元,支出112.0億元。
據(jù)介紹,北京現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4285家,定點(diǎn)零售藥店1350家。依據(jù)醫(yī)保協(xié)議對(duì)發(fā)生違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理,包括解除協(xié)議、中止協(xié)議六個(gè)月、黃牌警示、違約通告等。2023年,處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12家。
2023年1月1日起,北京市實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算,根本上改變了以往大病醫(yī)療費(fèi)用按年度匯算、次年支付的結(jié)算方式,減輕了參保人員墊資壓力。
在支付方式改革方面,深化疾病診斷相關(guān)分組DRG付費(fèi)改革,66家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行647個(gè)病組實(shí)際付費(fèi),其余一級(jí)及以上有住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展模擬運(yùn)行。
同時(shí),建立DRG付費(fèi)和帶量采購政策聯(lián)動(dòng)管理工作機(jī)制。2023年,天壇、安貞等頭部醫(yī)院組成醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購集團(tuán),合理確定采購品種,主導(dǎo)議價(jià)開展第一批北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)和帶量采購聯(lián)動(dòng)采購工作,耗材降價(jià)最大程度惠及患者,降價(jià)部分通過DRG結(jié)余與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享,推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
北京市常態(tài)化做好國家組織藥品、耗材集采中選結(jié)果落地執(zhí)行,積極參與跨省域全國性聯(lián)盟集采,綜合運(yùn)用“帶量聯(lián)動(dòng)”“帶量談判”等北京模式,擴(kuò)圍更多集采藥品和耗材。截至目前,已落實(shí)8批次333個(gè)國家藥品集采中選結(jié)果,平均降幅超過50%,累計(jì)為北京市減少采購費(fèi)用超過140億元。開展6批167個(gè)藥品省級(jí)帶量采購,實(shí)現(xiàn)化學(xué)藥品、中成藥、生物制品三大品類全覆蓋,平均降幅近50%,累計(jì)減少采購費(fèi)用15億元。
此外,北京市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保94家,患者足不出戶即可復(fù)診、取藥。醫(yī)保碼激活率達(dá)86.4%,在全國率先實(shí)現(xiàn)全人群、全定點(diǎn)、全業(yè)務(wù)醫(yī)保碼就醫(yī)結(jié)算。全速推動(dòng)醫(yī)保移動(dòng)支付落地應(yīng)用,北京市114家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)、門診繳費(fèi)等醫(yī)保費(fèi)用全流程線上支付。下一步,擬將醫(yī)保移動(dòng)支付計(jì)劃擴(kuò)面至90%以上三級(jí)及有條件的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),研究推進(jìn)京津冀醫(yī)保移動(dòng)支付工作。
實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、藥品購買、醫(yī)保結(jié)算全線貫通
據(jù)介紹,北京市滿足群眾醫(yī)保信息查詢需要,參保人可通過北京醫(yī)保公服平臺(tái)“個(gè)人網(wǎng)廳”查詢繳費(fèi)、轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)保信息;通過“北京醫(yī)�！惫娞�(hào)、市醫(yī)保局官網(wǎng)“就醫(yī)用藥服務(wù)指引”模塊,查詢具體藥品醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)情況,便于患者就近就醫(yī)。
同時(shí),拓展參保患者用藥購藥渠道,選取35家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展“雙通道”管理試點(diǎn)工作,參保人員可憑醫(yī)生開具的外配處方到協(xié)議藥店購買國談藥,實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、藥品購買、醫(yī)保結(jié)算全線貫通,483種國談藥可用可及。
在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面,北京梳理修訂醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單,做好政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化工作,推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“一件事”協(xié)同辦理。
同時(shí),簡化異地就醫(yī)備案流程,線上辦理自助備案立即生效,京津冀區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)視同備案。異地直結(jié)工作取得積極成效,住院、普通門診異地直結(jié)全覆蓋,750余家定點(diǎn)醫(yī)院開通門診慢特病異地直結(jié),2023年異地在京直結(jié)2301.74萬人次,北京市參保人員京外直結(jié)836.11萬人次。
開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保聯(lián)合專項(xiàng)整治行動(dòng)
在醫(yī)保基金監(jiān)管方面,北京推進(jìn)醫(yī)�；鸨O(jiān)管制度體系改革,出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見,推動(dòng)構(gòu)建全領(lǐng)域基金安全防控機(jī)制,形成全方位監(jiān)管格局。
健全社會(huì)監(jiān)督制度,暢通舉報(bào)渠道,優(yōu)化舉報(bào)處理流程,積極落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)措施,最高舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)由10萬元提高至20萬元。建立醫(yī)�；鸨O(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員制度,聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員參與醫(yī)�；鸨O(jiān)管,實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督的良性互動(dòng)。
同時(shí),落實(shí)常態(tài)化監(jiān)管,健全日常監(jiān)管、飛行檢查、專項(xiàng)檢查、交叉互查等多形式檢查機(jī)制,構(gòu)建規(guī)范化、常態(tài)化、多形式的監(jiān)督檢查工作機(jī)制。
據(jù)介紹,北京市堅(jiān)持年度全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋,加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。2023年,拒付或追回定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不合理支出2.46億元。
開展專項(xiàng)整治,去年聚焦骨科、血液凈化、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域重點(diǎn)違法違規(guī)行為,開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保聯(lián)合專項(xiàng)整治行動(dòng),抽查復(fù)查55家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),追回不合理支出4800余萬元。對(duì)醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生金額排名靠前的重點(diǎn)藥品,超藥品適應(yīng)癥等情況開展專項(xiàng)檢查。對(duì)“超適用范圍使用藥物球囊”等耗材違規(guī)收費(fèi)問題開展自查自糾專項(xiàng)檢查,追回不合理支出719.32萬元。
此外,加大行政執(zhí)法力度,重拳出擊嚴(yán)打欺詐騙保行為。2023年,處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)111家,處理違法違規(guī)人員1444人,追回基金1448.03萬元。對(duì)12家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及19名個(gè)人作出行政處罰,處罰款185.85萬元。
